No entanto, não é incomum que o plano de saúde negue a cobertura, mesmo havendo recomendação médica expressa. Essa prática, na maioria das vezes, é abusiva e ilegal.
Neste artigo, você vai entender quando o plano é obrigado a oferecer o home care, o que diz a lei, quando a recusa é abusiva e quais medidas tomar para garantir o atendimento.
O home care consiste na prestação de cuidados hospitalares na residência do paciente, com equipe de saúde, equipamentos e medicamentos necessários.
É indicado principalmente para:
Pacientes em recuperação após internação hospitalar;
Pessoas com doenças crônicas que demandam cuidados constantes;
Pacientes com mobilidade reduzida;
Tratamentos paliativos.
Lei nº 9.656/98: garante cobertura de internação hospitalar, que pode ser estendida ao home care quando indicado pelo médico.
Código de Defesa do Consumidor: proíbe cláusulas abusivas que restrinjam tratamento essencial.
Jurisprudência consolidada: reconhece que o home care é continuação da internação hospitalar, devendo ser custeado pelo plano quando prescrito pelo médico assistente.
A recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva quando:
Há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do atendimento domiciliar;
O paciente preenche critérios para internação hospitalar, mas opta-se pelo home care para maior conforto e segurança;
A recusa compromete a saúde ou coloca o paciente em risco;
O home care substitui a internação hospitalar, reduzindo custos e riscos de infecção hospitalar.
A recusa pode ser legítima em casos como:
Prescrição sem fundamentação técnica ou médica;
Solicitação para cuidados domiciliares simples que não se equiparam à internação;
Ausência de critérios clínicos para atendimento hospitalar.
Solicite a negativa por escrito com o motivo da recusa;
Reúna o relatório médico detalhado, explicando a necessidade e os riscos de não receber o serviço;
Anexe exames, laudos e histórico clínico;
Procure um advogado especialista, que pode ingressar com ação e pedir liminar, garantindo o início imediato do atendimento.
Um idoso em recuperação de cirurgia grave teve a cobertura de home care negada pelo plano, sob alegação de ausência de previsão contratual.
Com ação judicial, o juiz determinou a implantação imediata do serviço, reconhecendo que a negativa violava o direito à saúde e à vida.
Um advogado com experiência na área pode:
Identificar se a recusa é abusiva;
Apresentar argumentos jurídicos sólidos;
Solicitar liminar para início urgente do serviço;
Garantir o cumprimento da decisão judicial.
Quando existe prescrição médica fundamentada, o home care deve ser custeado pelo plano de saúde, pois é uma extensão da internação hospitalar.
Se o seu plano negou essa cobertura, busque orientação jurídica especializada para garantir seu direito.
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Dr. Guilherme Wermelinger Abib é advogado especializado, reconhecido por sua atuação ética, estratégica e comprometida com os interesses de seus clientes. Com sólida formação jurídica e experiência em consultoria e contencioso, destaca-se pela busca constante por soluções eficazes e personalizadas.
