É comum que pacientes tenham tratamentos, exames ou cirurgias negados pelos planos de saúde com a justificativa de que o procedimento está “fora do Rol da ANS”

O que muita gente não sabe é que, em diversos casos, essa negativa é abusiva e pode ser revertida rapidamente, inclusive por meio de ação judicial com pedido de liminar.

Neste artigo, você vai entender o que é o Rol da ANS, quando a operadora pode se recusar a cobrir um procedimento e quando a negativa é ilegal.

O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

O Rol da ANS é uma lista publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que estabelece a cobertura mínima obrigatória que todos os planos de saúde devem oferecer.
Essa lista é atualizada periodicamente e define exames, consultas, tratamentos e cirurgias que devem ser cobertos.

Importante: O rol não é uma lista completa de tudo que pode ser coberto, mas sim o piso mínimo. Procedimentos não listados podem ser cobertos quando forem essenciais para o tratamento e tiverem indicação médica.

O que diz a lei sobre procedimentos fora do rol da ANS

• Lei nº 9.656/98: determina que os planos de saúde devem garantir cobertura assistencial para doenças previstas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), independentemente de o procedimento constar no rol.

• Código de Defesa do Consumidor: proíbe cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

• Decisão do STJ (2022): o rol da ANS é taxativo mitigado, ou seja, não é totalmente fechado — permite exceções quando o procedimento for essencial, houver comprovação científica e não existir substituto eficaz.

Quando a negativa de procedimento fora do rol é ilegal

A recusa do plano pode ser contestada e revertida quando:

• O procedimento é essencial e indicado por médico;

• Há evidência científica comprovando a eficácia do tratamento;

• Não existe alternativa terapêutica eficaz disponível no rol;

• A não realização coloca o paciente em risco grave.

Quando a negativa pode ocorrer

A negativa pode ser considerada legítima se:

• O procedimento for experimental, sem comprovação científica;

• Existir tratamento alternativo eficaz já previsto no rol;

• A indicação médica não for devidamente fundamentada.

O que fazer em caso de negativa de procedimento fora do rol da ANS

1. Solicite a negativa por escrito com a justificativa da operadora;

2. Peça relatório médico detalhado explicando a necessidade do procedimento;

3. Reúna evidências científicas (artigos, diretrizes médicas, pareceres);

4. Registre protocolo de atendimento e da recusa;

5. Procure um advogado especialista para ajuizar ação com pedido de liminar, que pode obrigar o plano a custear o procedimento em poucos dias.