A avaliação neuropsicológica é um exame essencial no diagnóstico e acompanhamento de diversas condições neurológicas, cognitivas e comportamentais, especialmente em crianças com suspeita de autismo (TEA), TDAH, dificuldades de aprendizagem e atrasos no desenvolvimento.

Apesar da sua importância, muitos planos de saúde negam a cobertura, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS ou que não faz parte das obrigações contratuais. Essas justificativas, porém, são abusivas e contrariam tanto a legislação quanto o entendimento consolidado da Justiça.

Neste artigo, você vai entender por que a avaliação neuropsicológica deve ser coberta, o que dizem as normas da ANS e os tribunais, e como agir diante de uma negativa do plano.

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O que é a avaliação neuropsicológica e para que serve

A avaliação neuropsicológica é um exame clínico especializado que busca compreender o funcionamento cerebral e cognitivo de uma pessoa.

Ela analisa habilidades como:

• Atenção e memória;

• Linguagem e raciocínio;

• Funções executivas (planejamento, organização e autocontrole);

• Comportamento e aspectos emocionais.

Esse exame é fundamental para definir o diagnóstico preciso e, principalmente, para orientar o plano terapêutico da criança — servindo de base para terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e método ABA.

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O que diz a ANS e a legislação sobre a cobertura

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que as operadoras devem cobrir todos os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das doenças previstas na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que o rol da ANS é apenas exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura dos planos de saúde, devendo ser ampliado sempre que houver indicação médica e respaldo científico.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça que, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, o plano deve cobrir todos os procedimentos prescritos pelo médico ou equipe multiprofissional, sem restrição de tipo, técnica ou quantidade — o que abrange também a avaliação neuropsicológica.

Portanto, se o médico ou psicólogo indicou esse exame, a operadora é obrigada a custeá-lo.

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Por que a negativa de cobertura é ilegal

Os planos de saúde costumam justificar a recusa com argumentos como:

• “O exame não consta no rol da ANS”;

• “A cobertura contratual não prevê esse tipo de avaliação”;

• “O exame é apenas pedagógico ou psicológico, e não médico”.

Essas alegações são infundadas. A Justiça tem reiteradamente decidido que:

“A negativa de cobertura de avaliação neuropsicológica, indicada por profissional habilitado, é abusiva e fere o direito à saúde do paciente.”

O exame possui natureza diagnóstica e é indispensável ao tratamento, motivo pelo qual a limitação ou recusa de cobertura configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e da Lei dos Planos de Saúde (art. 12, I, ‘a’).

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Quando a negativa ocorre de forma disfarçada

Alguns planos tentam mascarar a negativa, autorizando apenas parte das sessões necessárias para a realização da avaliação — por exemplo, aprovando 2 sessões quando o profissional prescreveu 6 ou mais.

Essa prática é uma “negativa parcial”, e também é ilegal.

A Justiça entende que reduzir o número de sessões inviabiliza a avaliação completa, equivalendo a negar o procedimento.

O paciente, portanto, tem direito à cobertura integral de todas as sessões indicadas.

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