Quando um paciente recebe a notícia de que seu plano de saúde negou cobertura para um tratamento, cirurgia, medicamento de alto custo ou serviço de home care

O impacto é imediato: insegurança, frustração e risco à saúde e à vida.

O que muitos não sabem é que, na maioria das vezes, essa recusa é abusiva e pode ser revertida rapidamente, inclusive por meio de ação judicial com pedido de liminar.

Neste artigo, você vai entender seus direitos, quando a recusa é ilegal e como um advogado especialista em plano de saúde pode ajudar a garantir o atendimento necessário.

O que é a negativa de cobertura do plano de saúde?

A negativa de cobertura acontece quando a operadora se recusa a autorizar ou custear um procedimento, exame, terapia, medicamento ou serviço médico indicado pelo médico responsável.

As razões mais comuns usadas pelos planos de saúde são:

• Procedimento fora do Rol de Procedimentos da ANS;

• Tratamento considerado experimental;

• Período de carência não cumprido;

• Exclusão contratual;

• Atendimento fora da rede credenciada.

Mas atenção: nem toda justificativa é legal. Muitas negativas violam o Código de Defesa do Consumidor e a própria Lei dos Planos de Saúde.

Negativa de cobertura: o que diz a lei

Se o seu plano de saúde negou atendimento, você está protegido por normas e decisões judiciais que asseguram o direito ao tratamento prescrito:

• Código de Defesa do Consumidor: cláusulas abusivas são nulas;

• Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): define coberturas obrigatórias e regras para operadoras;

• Normas da ANS: estabelecem prazos máximos para autorização e lista mínima de procedimentos;

• Decisões do STJ: reconhecem que o Rol da ANS é referência mínima e não impede cobertura de procedimentos essenciais.

Quando a negativa de cobertura é ilegal

A recusa do plano pode ser contestada e revertida quando:

• O tratamento é essencial e indicado pelo médico, mesmo fora do rol da ANS;

• É necessário medicamento de alto custo;

• O paciente precisa de home care por recomendação médica;

• A situação envolve urgência ou emergência, mesmo durante a carência;

• Há risco à vida ou agravamento da doença.

Quando a recusa pode ser legítima

Em alguns casos, o plano pode negar cobertura legalmente, como:

• Procedimentos puramente estéticos;

• Tratamentos sem comprovação científica (experimentais);

• Atendimento fora da rede credenciada quando há opção equivalente disponível.

O que fazer em caso de negativa de cobertura

1. Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a fornecer justificativa formal.

2. Reúna documentos médicos — prescrições, laudos, relatórios.

3. Registre protocolo de atendimento e da recusa.

4. Acione a ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site.

5. Procure um advogado especialista para avaliar seu caso e, se necessário, ingressar com ação contra o plano de saúde com pedido de liminar.