Receber a notícia de que o plano de saúde se recusou a fornecer um medicamento de alto custo prescrito pelo médico é uma das situações mais frustrantes para o paciente. Além de comprometer o tratamento, a negativa pode colocar a vida em risco — e, muitas vezes, é ilegal.

Neste artigo, você vai entender quando o plano é obrigado a fornecer o medicamento, o que diz a lei, quando a recusa é abusiva e como agir para garantir o tratamento.

O que é considerado medicamento de alto custo

São aqueles cujo valor mensal ou por ciclo de tratamento é elevado, muitas vezes inviável para o paciente custear por conta própria. Normalmente, são indicados para:

• Doenças raras ou crônicas graves;

• Câncer;

• Doenças autoimunes;

• Tratamentos hospitalares complexos.

O que diz a lei sobre o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde

• Lei nº 9.656/98: obriga a cobertura de todos os medicamentos necessários durante a internação hospitalar;

• Resoluções da ANS: determinam a cobertura de medicamentos para uso ambulatorial e hospitalar previstos no rol de procedimentos;

• Código de Defesa do Consumidor: proíbe cláusulas abusivas que limitem tratamentos essenciais;

• Decisões judiciais: reconhecem a obrigação de fornecimento mesmo fora do rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia.

Quando a negativa de fornecimento é ilegal

A recusa do plano pode ser contestada e revertida quando:

• O medicamento é essencial e tem prescrição médica fundamentada;

• Não existe substituto eficaz disponível no rol da ANS;

• O medicamento possui registro na ANVISA;

• A negativa coloca o paciente em risco grave ou ameaça à vida.

Quando a negativa pode ocorrer

A recusa pode ser considerada legítima se:

• O medicamento for experimental ou sem registro na ANVISA;

• Não houver prescrição médica formal e fundamentada;

• Existir tratamento alternativo eficaz já disponível no rol da ANS.

O que fazer em caso de negativa

1. Solicite a negativa por escrito com a justificativa do plano;

2. Reúna relatório médico detalhado sobre a necessidade do medicamento;

3. Anexe exames e laudos que comprovem o diagnóstico;

4. Junte evidências científicas sobre o tratamento;

5. Procure um advogado especialista para ajuizar ação com pedido de liminar, que pode obrigar o plano a fornecer o medicamento em poucos dias.