Imagine precisar de atendimento médico urgente e, ao chegar ao hospital, receber a notícia de que o plano de saúde não irá cobrir porque você ainda está no período de carência

Essa é uma situação angustiante, mas que, muitas vezes, viola a lei e os seus direitos como consumidor.

Neste artigo, você vai entender quando o plano é obrigado a cobrir urgência e emergência mesmo durante a carência, quais são as regras previstas na lei e como agir para garantir o atendimento.

O que é atendimento de urgência e emergência no plano de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define:

• Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

• Emergência: casos que implicam risco imediato de morte ou lesões irreparáveis, comprovados em declaração médica.

Nessas situações, o atendimento deve ser imediato, independentemente do tempo de espera por autorização.

O que diz a lei sobre a carência em casos de urgência e emergência

A Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS estabelecem que os planos de saúde podem exigir carência para determinados procedimentos, mas devem garantir a cobertura mínima para urgência e emergência após 24 horas da contratação.

Isso significa que:

• Após 24 horas da adesão, o beneficiário já tem direito ao atendimento em casos de urgência e emergência;

• Durante o período de carência, o plano deve garantir no mínimo a estabilização do quadro em unidade de pronto-atendimento ou hospital;

• A negativa de qualquer atendimento essencial nessas circunstâncias pode ser considerada abusiva e passível de ação judicial.

Quando a negativa de atendimento é ilegal

Mesmo durante o período de carência, a recusa do plano de saúde em atender casos de urgência ou emergência pode ser ilegal se:

• O paciente já completou 24 horas de vigência do contrato;

• Há risco de morte ou agravamento significativo do quadro;

• O atendimento é necessário para estabilizar o paciente;

• A negativa impede ou atrasa procedimento indispensável.

A jurisprudência reconhece que o direito à vida e à saúde está acima de cláusulas contratuais, especialmente em situações emergenciais.

Quando a negativa pode ocorrer

A operadora pode limitar a cobertura durante a carência apenas para:

• Procedimentos eletivos ou não urgentes;

• Internações prolongadas quando a estabilização já foi garantida;

• Situações que não caracterizem risco imediato à saúde.

O que fazer diante da negativa de cobertura

1. Solicite a negativa por escrito com a justificativa apresentada;

2. Peça relatório médico detalhando a urgência/emergência e os riscos;

3. Registre protocolo com data, hora e atendente;

4. Entre em contato com a ANS no 0800 701 9656 ou site oficial;

5. Procure um advogado especialista em plano de saúde para ajuizar ação com pedido de liminar, que pode obrigar o plano a autorizar o atendimento imediato.